高敏肌钙蛋白浓度多少可排除心梗？
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2022年第71届美国心脏病学会年度科学会议（ACC）于2022年4月2-4日在美国华盛顿举行。作为心血管领域最受期待的会议之一，今年的ACC中又有哪些前沿而有趣的话题呢？
来自大名鼎鼎的妙佑医疗国际（Mayo Clinic）的Allan S. Jaffe教授提出了一个普遍又不普通的问题——如何使用高敏肌钙蛋白评估急性胸痛？
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最常用的检验指标——高敏肌钙蛋白
心肌肌钙蛋白（cTn）是心肌肌肉收缩的调节蛋白。cTn是由三种不同基因的亚基组成：心肌肌钙蛋白T（cTnT）、心肌肌钙蛋白I（cTn I）和肌钙蛋白C（TnC）。心肌肌钙蛋白检测是评估疑似急性冠脉综合征（ACS）患者的一个重要组成部分，指南建议进行常规检测以排除和诊断急性心肌梗死（AMI）[1]。
高灵敏度心肌肌钙蛋白（hs-cTnI）检测的开发在极低浓度下具有更高的精确度，允许量化远低于心肌梗死（MI）的第99个百分位作为诊断阈值[。这一进步带来了创新的途径，可以在就诊时或3小时内更快地排除MI，这些途径已被纳入临床实践指南。
用高敏肌钙蛋白做好排除法
2021年一项发表在《循环》的研究[3]，招募了31492名疑似急性冠状动脉综合征的患者进行连续监测（59±17岁；45%的女性）。使用hs-cTnI来早期识别并排除心肌梗塞：胸痛症状出现后6至12小时hs-cTnI浓度<99%时，排除心肌梗塞。
结果发现，这种心肌梗死早期排除途径缩短了住院时间3.3小时，减少了59%的住院人数。尽管在30天时未证明安全性结果的非劣效性，但在1年随访时心脏事件并未增加。
一项meta分析纳入11项队列研究的9241名成人患者[4]，均表现为非缺血性心电图（ECG）。使用hs-cTnT浓度低于检测限（<5ng/L）排除急性心肌梗死（AMI）。发现hs-cTnT的总敏感性为98.0%，提示hs-cTnT浓度<5ng/L结合非缺血性心电图，。可成功排除因急诊急性冠脉综合征而就诊于急诊室的AMI患者。
但是，一项回顾性队列研究也指出[5]，年龄和GRACE评分会影响hscTnI排除MI的敏感度和特异度。下图列出了在hscTnI≤5ng/L的情况下，通过年龄和GRACE评分排除MI（心肌梗死）的曲线下面积（所有患者出现症状后＞6小时）。这也提示使用hscTnI≤5ng/L来排除MI也不能盲目。
图1：年龄和GRACE评分会影响hscTnI排除MI的敏感度和特异度
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高敏肌钙蛋白——高度敏感识别死亡先兆
一项前瞻性多中心研究[6]纳入了 872 名未确诊的急性胸痛患者，在就诊时和1小时后测量其hs-cTnT，并使用其开发的hs-cTnT算法将患者分为排除MI组、纳入MI组和观察组。
结果发现，排除MI组的敏感性和阴性预测值为100%，纳入MI组的特异性和阳性预测值分别为97%和84%，观察组中AMI的患病率为8%。此外，三组中患者的累积 30 天生存率分别为99.8%、98.6%和95.3%。这表明，hs-cTnT的简单算法可以帮助 77% 的未确诊的急性胸痛患者中在 1 小时内安全排除和准确诊断AMI。
图2：就诊时hs-cTnT水平与AMI发生率
但是也要注意hs-cTnT随着年龄的变化趋势。一项研究[7]纳入294名老年健康人群（50-105 岁），发现hs-cTnT水平随着年龄增长而增加，而且表现出与年龄相关的多峰分布：16 ng/L 对应于 50-75 岁受试者的第 99 个百分位，而 70.6 ng/L 对应于≥75岁受试者的第 99 个百分位。
此外，在299名疑似 AMI 的老年患者（75-96 岁）中发现，86.8 ng/L是老年患者AMI诊断效率最高的hs-cTnT临界值。这提示我们，hs-cTnT 临界值必须根据年龄进行调整，以提高 AMI 诊断的准确性。
图3：健康人群中与年龄相关的显着 hs-cTnT 增加
此外，研究[8]表明hs-cTnT水平在血液透析 (HD) 和腹膜透析 (PD) 患者之间没有差异（故后文统称为透析患者）。整体上，透析患者中，中位 hs-cTnT 为 57 ng/L（四分位距，36-101 ng/L）。随着 hs-cTnT 四分位数的增加，死亡率和 MI患病率逐渐增加。
图4：hs-cTnT水平在透析患者中的分布
2018年发表在《临床化学》杂志的一项研究[9]纳入可能患有ACS的患者进行5年的前瞻性随访，与 hs-cTnI 相比，hs-cTnT浓度与5年死亡率的相关性更强。
此外，在美国社区实施hs-cTnT评估MI，研究显示对医疗资源的利用效应良好[10]。
Allan S. Jaffe教授也把2015欧洲心脏病学会（ESC）指南中推荐的一小时算法展示出来。该一小时算法使用0小时和1小时的hscTnT水平快速诊断AMI。
图5：2015欧洲心脏病学会（ESC）指南的一小时算法
讲题的最后，Allan S. Jaffe教授也指出，虽然使用hscTnT来判断AMI的风险是非常有帮助的，但是临床上结合其他信息的判断仍然是必不可少。而且未来可能会有更多随访时间更长的研究出现来评估hscTnT在诊断AMI中的价值。
参考文献：
[1]Circulation. 2012;126:2020–2035.
[2]Clin Chem. 2012;58:54–61.
[3]Circulation. 2021 Jun 8;143(23):2214-2224.
[4]Ann Internal Med, 2017;166:715-724.
[5]Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2020 Jul 1;6(3):193-198.
[6]Arch Intern Med. 2012 Sep 10;172(16):1211-8.
[7]Mech Ageing Dev. 2012 May;133(5):300-5.
[8]Clin Chem. 2014 Feb;60(2):389-98.
[9]Clin Chem. 2018 Jul;64(7):1044-1053.
[10]J Am Coll Cardiol. 2021 Jun 29;77(25):3160-3170.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：ACC会议记录组
本文审核：赵洁慧
责任编辑：袁雪晴 章丽
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