有糖尿病，每年该查BNP和肌钙蛋白！美国糖尿病协会共识

6月1日，美国糖尿病协会（ADA）发布共识，强调心衰是一种未被重视的糖尿病并发症，对于糖尿病和糖尿病前期人群筛查和诊断心衰的最佳方法，给出了建议。

共识指出，在糖尿病患者中，心衰患病率高达22%，且发病率在不断增加。

过去十年内，全球糖尿病患病率增长了30%，且未来预计会进一步升高，心衰负担将继续增加。

有糖尿病，心衰风险增加

1型糖尿病和2型糖尿病不论血糖水平如何，均增加心衰发生风险，1型糖尿病患者中心衰可能更多见。心衰可能是糖尿病患者的首发心血管并发症。

糖尿病患者可能会出现糖尿病性心肌病，定义为：在无冠心病、高血压等其他病因的前提下，左室收缩或舒张功能障碍，女士有额外风险。

任何诊断为糖尿病及有相关危险因素（肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病肾病、冠心病等）的患者属于心衰A期范畴，即心衰风险期（at-risk for HF）。

许多糖尿病患者处于心衰前期（B期），定义为：无症状，但至少有以下一项：有结构性心脏病证据；心功能异常；利钠肽或心肌肌钙蛋白水平升高。

各期心衰筛查和诊断的步骤

有糖尿病，每年至少查一次BNP和肌钙蛋白

早期诊断心衰可进行有针对性性的治疗，以预防不良事件的发生。建议每年至少检测1次利钠肽或高敏心肌肌钙蛋白水平，以确定是否存在B期心衰及其向症状性心衰进展的风险。

根据基于人群的数据和（或）临床研究，B型利钠肽（BNP）50 pg/ml、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）125 pg/ml，或高敏心肌肌钙蛋白>参考值上限的第99百分位，是确定心衰风险的有用界值。

识别利钠肽或高敏心肌肌钙蛋白异常，必须成为个体化管理决策计划的一部分。

临床医生应知晓心衰患者的多个症状、体征和查体发现。

建议心衰患者的实验室评估包括利钠肽水平、全血细胞计数、尿液分析、血电解质、血尿素、血肌酐、血糖、空腹血脂、肝功能、促甲状腺激素。同时建议进行X线胸片和12导联心电图检查。

糖尿病患者确诊心衰后，临床医生应评估是否有冠心病的证据。

考虑健康生活方式和社会决定因素

建议定期监测血钾，尽量减少饮酒，避免吸烟。规律进行适合患者（个体化）的运动。减重可改善心脏代谢危险因素。

临床医生应确定可能影响患者诊疗的社会决定因素（例如工作和食物不安全、健康素养、住房、安全环境），以降低它们的影响。

A期和B期心衰：优选ACEI/ARB

对于糖尿病合并高血压的患者，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是管理A期和B期心衰的优选药物，尤其是存在蛋白尿和（或）冠心病的患者。

在防止无症状心衰向症状性心衰进展方面，噻嗪类利尿剂或ACEI比钙拮抗剂更有效，建议用于糖尿病合并高血压的患者。

对于有糖尿病肾病但无症状性心衰的糖尿病患者，应用非奈利酮（Finerenone）可能会降低糖尿病肾病进展和心衰发病风险。

在应用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和其他肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂时，应密切监测血钾。

发生心衰的糖尿病：新四联为标准用药

对于糖尿病合并射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，指南建议的药物治疗与无糖尿病的HFrEF患者类似，包括脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、ACEI或ARB、基于证据的β受体阻滞剂、MRA、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。

对于合并HFrEF的糖尿病患者，沙库巴曲缬沙坦是一线治疗，优先于ACEI或ARB。

对于合并糖尿病的症状性心衰患者，应使用SGLT2i，心血管高风险的糖尿病患者也建议使用药物，包括B期心衰患者。

中国慢性心衰加重患者的综合管理中国专家共识也指出，对NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级的心衰加重的HFrEF患者，推荐使用SGLT-2i（达格列净10 mg，每日1次，或恩格列净10 mg，每日1次）。2型糖尿病伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高危因素患者，推荐使用SGLT-2i，以降低心血管事件风险。

ADA共识还建议，对于合并急性心衰的糖尿病患者，住院期间应考虑启用或继续应用SGLT2i。

对于糖尿病合并射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，考虑应用螺内酯或沙库巴曲缬沙坦治疗是合理的。在HFpEF患者中，应用SGLT2i被证实可减少心衰住院。

糖尿病伴心衰患者的多学科个体化治疗

建议根据年龄和背景危险因素来应用他汀。

各种降糖药物对心衰风险的影响存在差异，在选择降糖治疗方案时应仔细评估和考虑每位患者的心血管危险因素。

处于心衰高风险或已有心衰的2型糖尿病患者，如果需要进一步控制血糖，建议用胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、二甲双胍或两者联用，这些均优于磺脲类药物。

对于合并B期、C期、D期心衰的糖尿病患者，不建议用二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂或噻唑烷二酮类药物（TZD）。

如果需要进一步控制血糖，可加用胰岛素治疗。

康复和代谢手术等特殊考虑

在合并心衰的糖尿病患者中，心脏康复项目应用不足。参与心脏康复，可改善运动能力和健康状态，还可能降低死亡风险。对于有指征的患者，鼓励常规转诊至心脏康复项目。

对于合并肥胖和心衰的患者，代谢手术可改善心衰相关危险因素，直接减少不良心血管事件，因此这些患者应考虑通过代谢手术来改善心衰预后。

有心衰风险或已有心衰的糖尿病患者，应考虑进行连续血糖监测。这种方法已被证实可为各年龄段、不同种族和社会经济状态的糖尿病患者带来获益，包括尽量降低低血糖风险、优化血糖控制。

因失代偿性心衰或新发心衰住院是糖尿病疾病进程中的重要时刻，此时不良事件的发生风险显著增加。

住院期间，糖尿病合并心衰患者应接受标准的管理，包括评估导致急性心衰的原因以及优化门诊药物治疗。

糖尿病会恶化心衰患者的临床发展轨迹。

对于合并心衰的糖尿病患者，应告知其心脏病可能的发展轨迹、可改善其预后的治疗策略，以防止疾病进展，包括心衰相关住院和死亡。

[1]Heart Failure: An Underappreciated Complication of Diabetes. A Consensus Report of the American Diabetes Association. Diabetes Care, June 01 2022 .

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